医保局飞行与第三方合作检查

四部门联合组织开展2022年度医保基金飞行检查

国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局关于实施2022

医疗保障基金飞行检查通知

医保函[2022]24号

网站截图

各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医保局、财政厅(局)、卫生健康委员会、中医药局:

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗保险基金监管的决策部署，严厉打击医疗保险领域违法违规行为，切实维护医疗保险基金安全，保护公民健康权益，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、 和国家中医药管理局决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保险基金飞行检查，并制定了2022年度医疗保险基金飞行检查工作方案，现印发给你们。 请按计划做好人员选拔、组织实施、整改等工作，扎实有序完成检查任务。

财政部、国家健康保险局

国家卫生委员会和国家中医药管理局

2022年5月27日

2022年医疗保障基金飞行检查工作计划

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管体制改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)要求，创新完善基金监管方式，巩固打击欺诈骗保高压态势，严守医保基金安全红线，现决定在全国范围内组织开展2022年医疗保障基金飞行检查。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和历次全会精神，坚持以人民健康为中心，突出重点，有针对性地开展工作，依法查处医疗保险领域违法违规行为，切实维护医疗保险基金安全，保护公民医疗保险合法权益，增进人民健康福祉。

二、考察对象

全国范围内的定点医疗机构、县级医疗保险经办机构，视情况可延长对相关机构和参保人员的检查。原则上，过去接受过国家飞行检查的机构不再是本次检查的对象。

源地图

检查时间范围为2020年1月1日起。

三。检查内容

检查定点医疗机构血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域的医疗服务行为和医疗费用(含异地就医人员结算费用本地支付)情况，医保经办机构服务协议履行情况，费用审核结算情况，伪造医疗相关信息、虚构医疗服务项目骗取医保基金的行为。

(一)为定点医疗机构检查。包括基金使用的内部管理、财务管理、病历管理、药品和医用耗材的购销和保管，以及分解住院、挂床住院、违反诊疗标准、违规收费(含违规收取新冠肺炎核酸和抗原检测费)、交叉项目、违规购买线下药品、未按规定购买和使用国家组织集中采购中选产品等行为。

(二)接受医疗保险经办机构的检查。包括异地就医备案和直接结算、门诊慢性病和特殊疾病治疗认定、人工报销，以及医疗机构费用审核和结算支付、基金“收支两条线”执行和核算、核查参保人享受医疗保障待遇和定点医疗机构协议履行情况等。

四。人员组成

国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局等部门组成多个飞行检查组，共同开展飞行检查，实行组长负责制，每组人数控制在40人以内。

(1)检查人员(30人左右)。

1.团队领导(1人)。由省医保局分管基金监管或审计工作的领导担任，全面负责飞行检查工作。

2.副组长(4人左右)。参与检查的省医保局应指定一名熟悉基金监管或审计的科级干部，以及财政、卫生健康、中医药等部门。也可指定一名处级干部共同担任副组长，协助组长进行飞行检查。

3.专业人士(25人左右)。各参与省份医保局从当地管理局和经办机构抽调约15名业务骨干，财政、卫生、中医药等部门抽调约10名医疗专家和工作人员，负责现场检查、调查取证、沟通反馈、线索移交等工作。

(2)督察联络人员(约3人)。

1.检查员(1-2人)。国家医保局及相关部门处级干部负责监督指导飞行检查小组依法依规开展检查工作，研究决定飞行检查重大事项。

2.联络员(1-2人)。州医保局工作人员负责协调飞行检查工作。

(3)第三方机构人员(7人左右)。

医疗、医药、金融、信息等专业人士由第三方机构委派，负责数据筛选和分析。

动词 （verb的缩写）组织实施

参检省份以抽签方式确定，其中北京、天津、上海、重庆四地交叉匹配。此外，国家医保局根据工作需要，组织队伍对相关机构开展专项飞行检查。每组检查时间应控制在10天以内。视情况邀请新闻媒体参与宣传报道。

(1)工作准备。

1.确定被检查的城市。飞行检查组和被检查省医保局综合研究确定被检查城市，也可根据举报问题线索和智能监控疑点数据指定。

2.制定实施计划。组长牵头制定计划，计划应明确检查内容、检查方法、人员分组、实施步骤等。

3.加强数据分析。结合检查重点，提前提取规定范围内的医保结算数据和医院HIS系统数据，进行初步筛查分析。

4.开展动员培训。现场检查前，组织所有检查人员学习和熟悉当地医疗保险政策，并对执法程序、检查重点、职责分工、工作纪律等进行培训。，确保检查的规范化、标准化和精细化。

(2)现场检查。

1.明确考察对象。根据基金支出规模，随机或结合相关问题线索选择1至2家定点医疗机构和1家医保经办机构，并在飞行检查启动会上公布。

2.进行现场检查。现场检查通知书向被检查机构宣读并送达后，按照实施方案进行现场检查。

3.执行反馈移交。在充分听取和判断被检查机构和被检查地区医保局意见的基础上，形成客观公正的书面反馈。同时完成数据收集和清理，将检查数据移交被检查省份医保局进行后续核查。

(3)整改落实。

被检查省级医保局在收到书面反馈意见和移交资料后30个工作日内，将整改情况书面报告国家医保局，并做好后续处理和曝光工作。国家医保局将向有关部门通报飞行检查工作情况，并视情况公布调查结果。根据省级整改或工作需要，国家医保局可适时组织力量开展“回头看”。

不及物动词工作要求

(一)履行职责，压实主体责任。各级医保、财政、医疗卫生、中医药等部门要自觉增强政治意识，强化使命担当，切实履行监管职责，严格按照要求完成检查任务。被检查省份相关部门要高度重视，认真做好检查准备工作，同时，压实整改责任，确定精细化整改措施，着力强化源头管理，借助飞行检查加快地方监管体制机制建设，全面提升医保基金管理水平。

(二)协同高效，依法依规。相关部门要加强协作配合，发挥多部门联合执法优势，形成监管合力，把真问题定性，推动飞行检查取得实效。同时，严格规范执法行为。对检查中发现的问题，要彻底核实，有理有据，确保问题事实清楚，证据确凿。

(三)严肃纪律，做好疫情防控工作。督察人员要认真贯彻落实中央八项规定及其细则精神，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等规定。不得影响被巡视机构的正常工作秩序，严禁利用工作之便刁难被巡视对象，不得接受被巡视对象的财物和宴请。飞行检查工作将根据疫情防控需要适时组织开展，各有关部门统一部署安排。参与者应严格落实疫情防控责任，遵守属地防控要求，如有不适应及时就医，不得隐瞒病情。