浉河区社区卫生服务中心

小车河街道S区社区卫生服务中心受种者健康状况询问表（附图）

南明区小车河街道S区社区卫生服务中心受助人员健康状况调查表

以下问题可以帮助确定接受者今天是否可以接种疫苗。如果任何一个问题的答案是“是”，并不意味着接受者不应该接种疫苗，而只是需要询问其他问题。如果有些问题不清楚，请医务人员解释。

(请在方框内打“√”)。如果选择“是”，请在备注中注明具体情况。)

1.在过去1周内，您是否有发烧等不适？

2.你对药物、食物、疫苗等过敏吗？

3.你接种疫苗后有过严重的反应吗？

4.你有癫痫、大脑或其他神经系统疾病吗？

5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？

6.在过去三个月内，您是否使用过可的松、泼尼松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或接受过任何放疗？

7.是否有哮喘、肺病、心脏病、肾病、代谢性疾病(如糖尿病)或血液系统疾病？

8.在过去一年中，您是否接受过输血或血液制品，或使用过免疫球蛋白？

9.您在过去1个月内是否接种过疫苗？

10.您是否怀孕或可能在3个月内怀孕？(只问育龄妇女)

1.其他:有过性生活史吗？

【特别说明:以上信息将在您前往接种现场时提供给您填写和阅读。】