广东省职工生育保险实施办法

广东省医疗保障局印发广东省职工生育保险经办规程(试行)

广东省医疗保险局关于印发《广东省职工生育保险经办规程(试行)》的通知

地方级医疗保险局:

现将《广东省职工生育保险经办办法(试行)》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请及时向省医保局反映。

广东省医疗保障局

2022年3月21日

广东省职工生育保险条例(试行)

第一章总则

第一条为规范和统一我省职工生育保险业务经办标准和管理服务，根据《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)、《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第287号)等法律、法规和规章，制定本规定。

第二条本细则适用于本省行政区域内职工生育保险业务，全省各级医疗保险经办机构按照本细则办理各项业务。

第三条医疗保险经办机构承担生育保险登记、个人权益记录、生育保险待遇支付等具体经办服务，提供业务咨询、查询等服务。

生育保险经办业务由参保地医疗保险经办机构经办，省级经办逐步实行，跨省经办按照国家统一安排逐步实行。医疗保险经办机构按照“谁经办、谁负责”的原则，对在国家医疗保险信息平台上办理的业务的合法性、真实性、准确性和完整性负责。

第四条本规则涉及用人单位或职工及其失业配偶需要提供的证明材料，通过政府部门内部核查、部门间信息共享、书面告知承诺等方式能够覆盖或替代的，不再要求用人单位或职工提供。

第五条职工生育保险费的征缴管理按国家和省的有关规定执行。

第二章保险支付

第六条生育保险费和职工基本医疗保险费合并征收，医疗保险经办机构采集税务机关提供的生育保险缴费登记信息，为用人单位和职工办理职工生育保险登记。

第七条医疗保险经办机构汇总税务部门提供的用人单位缴费基数调整、人员增减、基本信息变更申报等详细信息，为用人单位和职工办理信息变更记录。

第三章治疗管理

第八条生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。其中，生育医疗费用包括生育医疗费用、计划生育医疗费用，以及法律、法规、规章和国家、省规定纳入生育保险支付范围的其他费用。

第九条用人单位按时足额缴费的，其职工从缴费的次月起享受生育医疗费和生育津贴；无业配偶按规定享受生育医疗费用，不享受生育津贴。从用人单位停止缴费的次月起，其职工及其失业配偶不享受相应的生育保险待遇。

参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，按照规定享受生育医疗费用待遇，但不享受生育津贴。享受生育医疗费用待遇的起止时间与职工基本医疗保险相同。

领取失业保险金的失业人员、因工致残并被鉴定为一至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、享受职工基本医疗保险待遇的退休人员，按规定享受生育医疗费用，不享受生育津贴。

第四章医疗管理与服务

第十条统筹地区经办机构应当与符合要求的医疗机构签订定点医疗服务协议，并向社会公布提供生育或者计划生育服务的定点医疗机构名单。

第十一条职工应当按照参保地的规定，在提供生殖服务的定点医疗机构中选择产前检查的定点医疗机构。选择定点场所时，可在选定的医疗机构或经办窗口办理生育保险定点场所，也可通过网上渠道办理选定的医疗机构产前检查。搬运时应提供以下材料:

1 .《职工生育保险产前检查定点医疗机构表》(见附件1)；

2.医疗保险电子证书或有效身份证件或社会保障卡；

3.诊断证明。

材料齐全、符合条件的，定点医疗机构应立即将参保人相关信息上传至统筹地区经办机构。

职工因医疗条件限制、居住地变更等特殊原因需要变更产前检查医疗机构的，应当持变更原因相关证明向统筹地区经办机构申请办理变更手续。有条件的地区可以申请变更定点医疗机构。

第十二条定点医疗机构应当执行实名制医疗管理规定，核对职工医疗保险电子凭证或者有效身份证件或者社会保障卡。实时上传就医、购药、结算等信息。

第十三条职工在生育、终止妊娠或者计划生育手术住院期间，可以按规定转到省内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医，所需医疗费用由医疗保障经办机构和医疗机构按规定直接结算。

第十四条符合国家生育政策的职工，按规定办理生育保险异地就医备案手续，到已开通省内异地就医直接结算服务的生育保险定点医疗机构，发生的生育医疗费用可按规定直接结算。异地办理病历应当提供以下材料:

1.医疗保险电子证书或有效身份证件或社会保障卡；

2.《广东省生育保险异地就医登记表》(见附件2)。

对已办理生育保险异地就医备案手续的职工，其基本医疗保险在就医地同步备案。

跨省就医和生育的医疗费用直接结算按照国家规定执行。

第五章生育保险待遇的支付

第十五条职工凭本人医疗保险电子凭证或有效身份证件或社会保障卡在统筹地区内按规定提供生育或计划生育服务的定点医疗机构就医，结算时根据定点医疗机构提供的票据结算应由个人承担的费用。由医疗保险基金支付的生育医疗费用，由医疗保障机构和定点医疗机构按规定直接结算。

第十六条职工生育医疗费用不能直接结算的，职工可以自次日起3年内，向生育、终止妊娠或者计划生育手术所在地的保险经办机构申请零星报销生育医疗费用，并提供以下资料:

1.医疗保险电子证书或有效身份证件或社会保障卡；

2.医院收费账单；

3.费用清单；

4.医疗记录；

5.生育保险待遇申请表(见附件3)。

第十七条职工失业配偶生育或者实施计划生育手术的，生育医疗费用支付办法由地级以上市规定。

第十八条用人单位已提前支付生育津贴的，自次日起3年内，可以向生育、终止妊娠或者计划生育手术发生地的保险经办机构申请拨付生育津贴。产假或者休假期间，职工调动工作并连续缴费的，由发放生育津贴的参保单位向生育、终止妊娠或者施行计划生育手术的参保经办机构申请拨付生育津贴。用人单位在申请拨付生育津贴时，应提供以下资料:

1.医疗保险电子证书或有效身份证件或社会保障卡；

2.医疗记录；

3.生育保险待遇申请表(见附件3)。

鼓励有条件的地区通过定点医疗机构上传生育和计划生育医疗信息，自动生成应付生育津贴天数。

规定由金融机构直接支付生育津贴的，按照其规定执行。

第十九条职工按规定享受产假或者计划生育手术假期间，因营业执照被吊销、责令关闭、撤销等客观原因，或者无正当理由，用人单位未支付生育津贴的，职工本人可以在产假或者计划生育手术假结束后3年内，直接向生育、终止妊娠或者计划生育手术发生地的参保地经办机构申请拨付生育津贴。

第二十条医疗保障经办机构受理零星报销生育医疗费和生育津贴申请后，经审核同意，应当在收到申请后20个工作日内予以支付，并告知处理结果；不符合支付条件的，应当在20个工作日内作出不予支付的书面决定，并说明理由和依据。

第二十一条医疗保险经办机构根据女职工生育、终止妊娠的产假天数和职工计划生育手术的休假天数的有关规定，核定其可以享受的生育津贴。批准的计算方法如下:

生育津贴=用人单位上年度职工月平均工资÷30×职工生育或者施行计划生育手术的规定休假天数。

用人单位上一年度职工月平均工资=本单位上一自然年度参保职工月缴费工资之和÷各月参保职工人数之和。

本年度新参保的用人单位，生育津贴按本年度参保职工月平均工资计算。

同时进行两次以上计划生育手术，或者同时进行生育和计划生育手术的，享受生育津贴的休假天数合并计算。

第二十二条职工按规定连续参保期间享受生育津贴，生育津贴超过30天的，医疗保险经办机构原则上按月拨付。或者产假结束后，向医疗保险经办机构申请拨付生育津贴，可一次性拨付。

第六章搬运管理

第二十三条医疗保险经办机构与符合条件的医疗机构签订定点医疗服务协议，内容包括生育医疗费用申报、审核、结算、拨付和争议解决等。经办机构要根据生育保险管理需要，完善定点申请、组织评审、协议签订、协议履行、协议修改和解除等管理流程，强化定点医疗机构的履约责任。

第二十四条医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构的费用审核和结算支付管理，建立规范的定点医疗机构申报费用两级审核制度。核实重点定点医疗机构上报的结算数据，确定待结算费用总额后进行分摊。定期与定点医疗机构对账，严格按照时限拨付医保费用。

第二十五条生育保险会计核算采用收付实现制，会计核算采用借贷记账法，会计期间采用公历起止日期。

第二十六条在“统筹基金”明细账户中设置“生育医疗费”和“生育津贴支出”等科目。按规定支付生育保险待遇时，按实际支付的金额，借记本科目，贷记“支出账户存款”科目。

第二十七条医疗保险经办机构应当加强医疗保险基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查、定期和不定期检查等方式，及时审核医疗费用。医疗保险经办机构经审核，对违规医疗保险费用不予支付。

第二十八条医疗保险经办机构应当按照《档案法》(主席令第47号)、《社会保险业务档案管理规定(试行)》(人力资源社会保障部令第3号)等法律法规和规章，建立健全业务档案管理工作制度，确保归档保存的业务资料真实、完整、准确。

第二十九条医疗保险经办机构应定期通过政府网站等渠道向社会公布参加生育保险和职工基本医疗保险基金的收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。

医疗保险经办机构应当对隐瞒真相、出具伪证或者以其他不正当手段骗取生育保险待遇的职工、用人单位、医疗机构等有关单位和人员进行备案，并按规定及时将有关人员或者单位的违法信息纳入相关信用信息共享平台，通过新闻媒体或者本单位门户网站公布。

第三十条医疗保险经办机构应检查职工的生育保险待遇，如发现有违法情况，应及时移送医疗保险行政部门依法处理。

医疗保险经办机构及其工作人员不依法履行生育保险职责或者在生育保险工作中有违法行为的，依照《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)、《医疗保险基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)等法律法规的规定处理。

第七章附则

第三十一条境外人员参加生育保险，生育保险待遇，按照国家有关规定执行。

第三十二条本条例规定的生育医疗费用和生育津贴申请材料，按照国家和省级医疗保障经办机构政府服务清单要求执行，并根据清单要求进行动态调整。各地可根据本地实际，在全省清单的基础上，进一步精简办理流程，缩短办理时限。

第三十三条本规定由省医疗保障局负责解释。本规定涉及的有关规定如有变更或国家、省颁布新的规定，以规定为准。

第三十四条本条例自2022年7月1日起施行，有效期3年。

附件:

1.职工生育保险产前检查定点医疗机构表。文档

2.广东省生育保险异地就医登记表。文档

3.生育保险待遇申请表。文档

4.业务受理结果通知书。文档

5.补充材料通知。文档