河北冀惠保怎么买

河北冀惠保无法获得理赔的情况有哪些

被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，河北集汇保不负责给付保险金。

(1)有下列情形之一的住院费用:

①河北省及辖市基本医疗保险基金和国家规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。

②分娩产生的医疗费用。

③因遗传性疾病、先天畸形、畸形和染色体异常、艾滋病病毒感染或艾滋病、精神和行为障碍等原因引起的住院医疗费用(按世界卫生组织疾病和相关健康问题国际统计分类(ICD-10)确定)。

④被保险人在生效日期前因《住院医疗费用协议》约定的疾病或并发症发生的住院医疗费用。

(2)有下列特定高药费情形之一的:

①药品处方与本产品支付范围不符。

②非本产品约定的医院或药店购买的药品，或每张药品处方超过一个月的部分的药品费用。

③药品处方与中国食品药品监督管理局批准的药品说明书中所列的适应症、用法、用量不一致，或相关医学资料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的适应症。

④被保险人的疾病状况，经检查，确定被保险人已对药物产生耐药性，所发生的费用(耐药性:指以下两种情况之一:实体瘤病变根据RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)有疾病进展，定义为耐药性。非实体性肿瘤(包括白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)常无明确肿块或临床上难以发现的小肿块。规范化治疗后，根据相关专业机构的指南，对患者的骨髓形态学、流式细胞术、特定基因检测结果进行综合评估，得出疾病进展的结论，定义为耐药。)

⑤被保险人符合慈善救助申请，但因被保险人未提交相关申请或提交的申请材料不完整导致救助项目申请未获通过时发生的药品费用；如果被保险人通过援助检查，但由于被保险人的原因未能领取援助药品，则视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

⑥因遗传性疾病、先天畸形、畸形和染色体异常、主动使用或注射毒品、艾滋病病毒感染或艾滋病、精神和行为障碍(根据世界卫生组织《疾病和相关健康问题国际统计分类(ICD-10)》确定)而发生的药品费用(不含《河北包惠部分高值药品目录》中的适应症)。

⑦被保险人在生效日期前患有本产品的某些高药费既往疾病约定的疾病或并发症导致的某些高药费。

⑧被保险人使用的某些高值药品，未经保险公司处方批准，保险公司不承担相应的赔付责任。

(3)本产品保险条款中的其他责任免除。

对被保险人既往疾病的约定

(1)住院医疗保险费用(保障责任1): 若被保险人在产品生效时患有以下疾病，且在保险期间发生住院费用，本产品不予赔付。特定的重大疾病包括:

①肿瘤:恶性肿瘤(包括白血病和淋巴瘤)；

②肝肾疾病:肾功能不全；肝硬化、肝功能不全；

③心脑血管疾病及糖脂代谢疾病:缺血性心脏病(包括冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能ⅲ级以上)、脑血管疾病(脑梗塞、脑出血)、高血压(ⅲ期)、糖尿病伴并发症；

④肺部疾病:慢性阻塞性肺疾病和慢性呼吸衰竭；

⑤其他疾病:系统性红斑狼疮；瘫痪；感染了艾滋病毒或艾滋病；再生障碍性贫血；溃疡性结肠炎。

⑥由遗传性疾病、先天畸形、畸形和染色体异常、艾滋病病毒感染或艾滋病、精神和行为障碍引起的住院医疗费用(根据世界卫生组织疾病和相关健康问题国际统计分类(ICD-10)确定)。

(2)特定高额药费(保障责任二):若被保险人在产品生效前(2021年1月11日)已患有以下疾病或以下疾病的病前症状，且在保险期间因该疾病或其并发症发生一定高额药费，本产品不予赔付。

①肿瘤:恶性肿瘤(包括白血病和淋巴瘤)。

②罕见病及其他:血小板减少症、高苯丙氨酸血症、肢端肥大症、HIV感染史。

关于使用社会医疗保险的协议

(1)若被保险人未提前使用社会医疗保险进行报销结算，本产品不承担保险责任。

(2)附属社会医疗保险:指河北省及所辖市的基本医疗保险(职工和居民)，包括但不限于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗困难救助保险及其他政府主办的保险。

(3)基本医疗保险参保地变更:在保险期间，被保险人因工作等原因将基本医疗保险关系转移到河北省以外其他地区的，被保险人在保险期间发生的本产品约定范围内的合理医疗费用，可由当地社会医疗保险予以报销，申请时还须提供被保险人购买本产品时为河北省及所辖其他市(职工、居民)参保人的有效证明。

6.异地报销的约定:办理了异地医保备案的，在省外医疗机构就医(仅限中国大陆社会医疗保险二级以上公立医院)可正常申请补偿；未经备案转入省外二级以上公立医院的，医保范围内医疗费用(保障责任ⅰ)报销比例为40%；非社会医疗保险定点二级以上公立医院产生的医疗保险范围内的医疗费用(保障责任一)不予报销。

7.关于某些高额药费的保险金申请和给付的约定

(1)药品处方:所用药品处方必须由保险期内基本医疗保险二级以上(含二级)公立医院指定的专科医师开具，且为被保险人当期治疗的必需药品，且每张处方用量在一个月以内，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期应符合国家或地方政府部门的相关处方管理规定。定点专科医师必须符合以下条件:①具有有效的中华人民共和国医师资格证书；(2)具有有效的《中华人民共和国执业医师证》，并按期向有关部门注册；(3)中华人民共和国医师以上职称的有效证明；④作出诊断或处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。⑤根据处方管理办法:处方开具当日有效。特殊情况需要延长有效期的，处方医师应当注明有效期，但有效期最长不得超过3天。

(2)药品申请:如果开具处方的医院没有相应的药品，必须凭处方和审批后取得的购药凭证到该产品的指定药店(详见附件2，下同)购买药品。该产品还支持预约送药上门服务。被保险人(或受益人)只需支付在指定药店购买的符合本产品约定且已申请直接支付药品的特定高额药品费用中由个人承担的费用。

(3)处方审核:该产品会根据约定的保险责任对投保人的药品处方进行审核。根据被保险人的处方等相关申请资料，如果在审核中出现以下特殊问题，本产品将有权要求提供与药品处方审核相关的其他医疗资料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于:①与被保险人特定高值药品相关的医学资料不足以支持药品处方的制定或审核；②医学资料中相关科学检验方法的报告结果不支持开药。如果药品处方审核不通过，本产品不承担相关保险责任。

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