贵州省门诊报销

贵州全省门诊费用异地就医直接结算有关事项（药店/门诊）

贵州省医保局关于明确贵州省异地门诊费用直接结算有关事项的通知

一、省内异地就医直接结算统筹

(一)药店购药

医保省内职工在跨统筹地区不同药店购药时，无需办理异地病历。在贵州省异地就医平台联网的定点零售药店发生的费用，可以直接使用个人账户结算。

全省已申请接入贵州省异地就医平台定点零售药店，开通了使用个人账户药店在省内跨统筹地区异地直接结算。

(二)普通门诊服务

省内跨统筹地区的职工异地医疗保险普通门诊不需要办理异地就医备案。在贵州省异地就医平台联网的定点医疗机构发生的普通门诊费用，可直接使用个人账户结算。已实行职工医保门诊统筹地区，同步开通省内普通门诊费用，跨统筹地区异地就医统筹基金直接结算，按参保地政策执行。

全省申请接入贵州省异地就医平台定点医疗机构，开通全省跨统筹地区普通门诊费用异地直接结算。

省内居民医保普通门诊费用跨统筹地区异地就医直接结算政策暂按各统筹地区现行相关规定执行。

(3)门诊居民“两病”

城乡居民基本医疗保险高血压和糖尿病(简称“两病”)是门诊用药的专项保障。省内跨统筹地区异地就医，需在贵州省异地就医平台接入的定点医疗机构备案，在已注册的定点医疗机构发生的“两病”门诊费用可直接结算。“两病”门诊用药特殊保障待遇标准按《省医保局、省财政厅、省卫健委、省美国食品药品监督管理局关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(黔医保〔2019〕54号)执行。

接入贵州省异地就医平台网络，并具备“两病”门诊治疗条件的定点医疗机构，全部开通“两病”门诊费用在省内跨统筹地区异地就医直接结算。

( IV) 5个慢性病门诊

高血压、糖尿病、恶性肿瘤、放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗(简称五种慢性病)门诊患者在省内跨统筹地区异地就医，需在贵州省异地就医平台联网的定点医疗机构备案。在注册定点医疗机构发生的相应慢性病门诊费用可直接结算。其中，省内异地器官移植后高血压(并发心、脑、肾损害)、糖尿病(并发心、脑、肾、周围神经病变、视网膜病变)和抗排斥治疗门诊费用直接结算的治疗标准按省医保局《关于进一步规范慢性特殊疾病门诊保障制度的通知》(黔医保发〔2021〕49号)执行；两种慢性病和特殊疾病门诊费用直接结算、恶性肿瘤门诊放化疗和尿毒症透析的待遇标准，在省内跨统筹地区的，按照各统筹地区现行规定执行。

城乡居民医保25种重大疾病的就医管理和待遇标准按城乡居民25种重大疾病的政策规定执行。

省内每个县(市、区、特区)至少开通一家定点医疗机构，提供慢性病、特殊疾病五项门诊费用和省内异地就医直接结算服务。

二。跨省就医直接结算

(一)药店购药

职工在省外药店购药时，不需要经过异地病历。在全国异地就医平台联网的零售药店发生的费用，可以使用个人账户直接结算。

全省申请接入全国异地就医平台网络定点零售药店，开通个人账户跨省异地购药直接结算。

(二)普通门诊服务

跨省异地就医的职工医保普通门诊，需要在就医地所在的统筹地区备案，不在定点医疗机构备案。在全国异地就医平台联网的定点医疗机构发生的普通门诊费用，可直接通过个人账户结算。已实行职工医保门诊待遇统筹地区，同步开通使用统筹基金跨省直接结算的普通门诊费用，按参保地政策执行。省内每个县(市、区、特区)至少开通一家与全国异地就医平台联网的定点医疗机构，提供普通门诊费用跨省直接结算服务。

居民医保普通门诊费用跨省直接结算政策暂按各统筹地区现有相关规定执行。

(3)门诊居民“两病”

居民跨省异地就医“两病”门诊直接结算暂按现行政策执行。

(四)5个慢性病门诊诊所

慢性病和特殊疾病五项门诊费用跨省直接结算开展省级统筹试点，其他统筹地区实施时间另行通知。

医保职工跨省慢性病、特殊病五门诊需在跨省医疗平台接入的一家定点医疗机构备案，在备案定点医疗机构的慢性病、特殊病五门诊发生的费用可直接结算。其中，高血压(心、脑、肾损害)、糖尿病(心、脑、肾、周围神经病变、视网膜病变)和器官移植抗排斥治疗门诊费用直接结算的待遇标准按省医保局《关于进一步规范慢性特殊疾病门诊保障制度的通知》(黔医保局发〔2021〕49号)执行；肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析门诊费用跨省异地就医直接结算，按项目支付，待遇标准按现行规定执行。

三。异地就医备案方式等其他事项

(1)参保人员可依托“全国医保服务平台”APP和“全国异地就医记录”微信小程序进行异地就医自助记录。记录内容包括异地就医登记、就医地点变更、异地就医定点医疗机构指定等。各统筹地区要进一步优化备案渠道，统一备案政策，方便参保群众异地办理病历。

(二)医保系统将为已办理异地就医的参保人员自动开通跨区直接结算备案，已享受5种慢性病和特殊疾病待遇的参保人员可在就医地1家定点医疗机构自助备案，作为慢性病和特殊疾病门诊费用跨省直接结算的定点医疗机构。

(三)异地就医人员直接结算的门诊费用，按照就医地规定的支付范围和标准(基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准)执行。医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等特殊政策规定等。，落实参保政策。

(四)实行定点医疗机构属地化管理和跨统筹地区定点医疗机构互认，异地就医机构纳入统一管理。在医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核、稽核等方面提供与当地参保人员同等标准的服务和管理，并在与定点医疗机构的协议管理中明确。统筹各区将加强业务协同管理和信息沟通，严厉打击欺诈骗保行为。

(五)已办理备案手续的参保人员在异地就医时因特殊原因无法实现直接结算的，由个人垫付医疗费用，将就医地定点医疗机构打印的医疗费用明细清单和票据退回参保地，按参保地目录和待遇规定报销。参保人员“两病”门诊和五种慢性病、特殊疾病门诊发生的费用，不在异地就医的医疗机构，或未按规定办理备案手续的参保人员，在省内或跨省就医发生的门诊医疗费用，按参保地规定执行。参保人员在跨统筹地区“双通道”药店购买《贵州省基本医疗保险特殊药品目录》药品所发生的费用，符合贵州省特殊药品使用条件的，可返回参保地报销。

(六)参保人跨省医疗基金支出与省内医疗基金支出合并，合并后的基金支出不超过参保地政策规定的支付限额。

四。工作要求

(一)提高政治地位。

推进门诊费用跨省直接结算是2021年国务院政府工作报告明确提出的重点任务。全省各级医保部门要进一步提高政治站位，统一思想，立足大局，始终把医保高质量发展与人民群众美好生活需要紧密结合起来，切实解决参保群众异地就医结算遇到的“急难忧”问题。

(2)加强组织领导。

全省各级医保部门要把跨省异地就医直接结算作为本单位年度重点任务，主要领导亲自抓，分管领导具体抓。按照工作目标和时限要求，层层压实责任，抓好各项工作落实。要督促统筹地区定点医疗机构开通门诊费用跨省直接结算，及时实施数据接口改造，完成联调联试，确保门诊费用跨省直接结算路径畅通。

(三)有序组织实施。

门诊费用跨省直接结算涉及多项工作。各级医保部门要按照全省统一安排，上下联动，密切配合，分步有序推进药店、普通门诊、“两病”门诊、五种慢性病和特殊疾病门诊跨省直接结算购药工作，做好异地病历、信息系统开发、联调联试、费用结算清算等工作，确保门诊费用跨省直接结算如期完成。

(4)加强宣传引导。

省级医保部门统一部署异地就医政策宣传工作。各地要主动解读跨省异地就医直接结算政策，及时回应群众关切，合理引导社会预期。各级医疗保险经办机构要及时组织异地就医管理人员和医务人员开展异地就医政策培训，主动向参保群众宣讲门诊费用跨省直接结算政策、结算流程、结算规则等知识，努力营造良好的工作氛围。