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8月31日前浙江商业补充医疗保险实现市域内一站式结算

《通知》明确，浙江将在全面推行医疗费用报销结算“3+N”模式的基础上，实现商业补充医疗保险“一站式”结算。依托一体化、智能化的公共数据平台，通过流程再造和数据信息共享，形成医保、银行、保监部门医疗费用报销结算联动机制。

8月31日前，全省商业补充医疗保险实现全市“一站式”结算；2022年底前，全省商业补充医疗保险实现省内“一站式”结算。已实现商业补充医疗保险“一站式”结算的城市，要按照《通知》的结算流程优化完善系统。

根据通知要求，浙江将完成以下主要任务

“一站式”结算

参加商业补充医疗保险的医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、优抚对象住院医疗费用补助(医疗费用补助主要由政府承担)报销结算后，其余符合商业补充医疗保险补偿范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施的医疗费用，直接在定点医疗机构结算。

财务担保

浙江将设立商业补充医疗保险先行赔付。年初由商业保险公司按照不低于当年收取保费的5%向医疗保险经办机构预缴，实行年度循环核算，多退少补。

补充医疗保险支付基金与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等同步结算。原则上每月20日前，商业保险公司应根据医疗保险经办机构的要求，划转上月商业补充医疗保险结算所需的补偿资金。

各级医疗保障部门要牵头开展商业补充医疗保险“一站式”结算。

银监部门要加强沟通合作，对商业保险公司经营商业补充医疗保险进行监督管理，加强风险提示。

各医疗保险经办机构要做好保险公司(共保体或共保体)推送的人员信息、药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施、支付标准等信息的维护工作。，从而保证参保人员可以直接在医疗服务机构结算。

商业保险公司要及时拨付支付资金，在各级医疗保障部门的委托和指导下，积极探索医疗费用和医疗行为的科学监督约束机制，核实定点医疗机构发生的医疗费用的真实性和合理性，降低不合理的医疗费用。

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　　政策原文：浙江省医疗保障局 中国银行保险监督管理委员会浙江监管局 浙江省大数据发展管理局关于做好商业补充医疗保险“一站式”结算的通知

为深入贯彻落实《浙江省人民政府、中共浙江省委关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，根据浙江省医保局等四部门《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》(浙医保联发〔2020〕22号)要求，深化基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一物通”综合改革，构建

一、一般要求

(1)指导思想。我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入践行以人民为中心的发展思想，按照全面深化数字化改革和“一事一议”融合改革的部署要求，优化业务流程，强化技术支撑，便民利企。在全面推行医疗费用报销结算“3+N”模式的基础上，实现商业补充医疗保险“一站式”结算，切实提高人民群众的获得感、幸福感、满意度。

(2)工作目标。按照“部门协同、信息共享、流程优化、依法办理”的工作要求，依托一体化、智能化公共数据平台，通过流程再造和数据信息共享，形成医保、银行、保监部门医疗费用报销联合结算机制。8月31日前，全省商业补充医疗保险实现全市“一站式”结算；2022年底前，全省商业补充医疗保险实现省内“一站式”结算。已实现商业补充医疗保险“一站式”结算的城市，要按照本通知的结算流程优化完善系统。

二。主要任务

(1)“一站式”结算

参加商业补充医疗保险的医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、优抚对象住院医疗费用补助(医疗费用补助主要由政府承担)报销结算后，其余符合商业补充医疗保险补偿范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施的医疗费用，直接在定点医疗机构结算。

(2)财务担保

建立商业补充医疗保险的预付款。年初由商业保险公司按照不低于当年收取保费的5%向医疗保险经办机构预缴，实行年度循环核算，多退少补。医疗保险经办机构以活期账户的形式核算资金。

补充医疗保险支付基金与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等同步结算。原则上每月20日前，商业保险公司应根据医疗保险经办机构的要求，划转上月商业补充医疗保险结算所需的补偿资金。

(3)职能分工

各级医疗保障部门要牵头开展商业补充医疗保险“一站式”结算。银监部门要加强沟通合作，对商业保险公司经营商业补充医疗保险进行监督管理，加强风险提示。各医疗保险经办机构要做好保险公司(共保体或共保体)推送的人员信息、药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施、支付标准等信息的维护工作。，确保参保人员可以直接在医疗服务机构结算。商业保险公司要及时拨付支付资金，在各级医疗保障部门的委托和指导下，积极探索医疗费用和医疗行为的科学监督约束机制，核实定点医疗机构发生的医疗费用的真实性和合理性，降低不合理的医疗费用。

三。工作要求

(1)加强组织领导。各地要统一思想，提高认识，形成合力，共同推进医疗费用结算“一事一议”。要加强组织领导，完善工作机制，统筹改革。根据实际情况，排出进度、路线图和压实责任。市级医疗保障部门要发挥主导作用，与相关部门共同研究解决新情况、新问题，确保商业补充医疗保险“一站式”结算落实到位，把这项惠民的好事变成现实、变成细节。

(2)搞好教育培训。根据工作部署，各相关部门要加强对一体化改革涉及的法律法规、业务流程、信息管理等业务的培训，使业务人员掌握改革后的各项政策、办理流程和工作规范，提高服务效率，确保服务质量。加大商业补充医疗保险“一站式”结算的宣传力度，提高群众对这项改革的认知度。

(3)加强技术支持。各部门要按照商业补充医疗保险“一站式”结算要求，加快业务系统建设、对接和数据信息采集，提升医保数字化服务能力和水平，提高为民服务效率。

附件:

1.商业补充医疗保险“一站式”结算流程

2.商业补充医疗保险“一站式”结算流程图

浙江省医疗保障局

中国银行保险监督管理委员会浙江监管局

浙江省大数据发展管理局

2021年4月12日

附件1: 商业补充医疗保险一站式结算流程

1.人员信息和薪酬标准

每年集中投保期结束后，商业保险公司(共保或共保)会通过一体化、智能化的公共数据平台，向医保经办机构推送人员信息和赔付标准，实时维护日常信息。

2.数据维护

各地医保经办机构将在医保信息系统中及时维护保险公司(共保人或协办人)推送的人员信息、药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施、支付标准等信息。

3.“一站式”结算

参加商业补充医疗保险的医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、优抚对象住院医疗费用补助(医疗费用补助主要由政府承担)报销结算后，其余符合商业补充医疗保险补偿范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施的医疗费用，直接在定点医疗机构结算。

附件2:商业补充医疗保险“一站式”结算流程图