湖南省医疗保障局待遇

湖南省医疗保障待遇清单制度

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，不断提高依法行政水平和医保基金绩效，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，全面落实国家医疗保障待遇清单制度要求，特制定湖南省医疗保障待遇清单制度。到2023年底，全省医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围基本统一，决策权限清晰合规，制度统一规范，保障标准合理均衡。

一、标准化管理

(一)落实基本制度。省级医疗保障行政部门要会同有关部门，按照有关法律法规和政策要求，认真组织实施基本国家制度。各市州不得在基本制度框架之外设立其他医疗保障制度。

(2)严格的决策权限。在国家规定的范围内，由省医疗保障行政部门会同财政部门制定基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助的具体筹资标准和待遇政策，并根据国家和省的有关要求进行动态调整。各市州在规定的权限范围内制定实施细则，县市负责组织实施。各级医疗保障行政部门严格按照明确的决策权限，依法履行职责，依法行政。严禁越权行事。

二。内容列表

医疗保险待遇清单包括基本制度和政策，以及医疗保险基金支付的项目和标准、不予支付的范围。根据党中央、国务院和省委、省政府的决策部署进行动态调整，适时发布。

(1)基本制度。根据《社会保险法》、《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求，保障群众基本医疗需求的制度安排包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度。各地不得在基本制度框架外新设制度，已有的其他形式的制度安排要逐步清理并转入基本制度框架。基本医疗保险覆盖城乡所有就业和非就业人员，公平普遍地保障人民群众的基本医疗需求。补充医疗保险保障了参保人在基本医疗保险报销后的个人医疗费用负担，符合政策要求。医疗救助帮助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，减轻其医疗费用负担。

(2)基本政策。基本政策是保证基本制度规范运行的合规性和依据，主要包括保险政策、筹资政策、待遇支付政策等。保险政策主要包括参保人群范围、居民医保财政补贴和保险补贴政策。融资政策主要包括融资渠道、缴费基数、基准费率(标准)等。支付政策包括基本医疗保险、纳入目录管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。其中，基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊和慢性病、特殊疾病门诊支付政策，包括政策范围内医疗费用的起付线标准、支付比例、最高支付限额等基本待遇标准。

特殊人群保障政策是国家在基本医疗保障制度的基础上制定的。各地不得根据职业、年龄、身份等自行出台特殊待遇政策。

(3)基金支付范围。包括入院法和排除法确定的药品、医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，省级医疗保障行政部门按照国家规定的调整权限和程序，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围。各市州严格执行国家和省基本医疗保险药品支付政策，不得自行制定目录或采取变通方式在目录中增加药品。

国家建立健全医用耗材和医疗服务的医保准入和管理政策，明确医用耗材医保支付范围的程序和规则。省级医疗保障行政部门根据国家规定制定了医用耗材和医疗服务的医疗保险管理政策，各市州严格按照国家和省有关规定和政策执行。

(4)基金不支付的范围。国家法律法规和党中央、国务院规定不予支付或已由其他保障制度和资金渠道解决的药品、医用耗材和医疗服务项目。

三。工作安排

(1)统一的医疗保障体系。

1.统一的基本系统。2022年底前，统一全省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗救助制度。

2.清理列表外系统。2021年底前，将扶贫期间实施的三重制度框架外的地方制度安排纳入医疗救助体系。

3.规范补充制度。2022年底前，规范各类补充医疗保险制度名称和制度设置。

2023年底前，全面实现各地医疗保障制度安排的规范统一。

(2)规范基本医疗保障政策。

1.统一政策项目。2022年底前，完成三重保障体系中各类保单项目设置和名称的统一规范。规范职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、住院和门诊保障政策。

2.规范政策标准。2023年底前，规范全省职工基本医疗保险缴费基数、缴费年限、缴费费率、城乡居民缴费标准等筹资政策和起付标准、基金支付比例、最高支付限额等政策，取消影响参保人员正常流动的地方性政策门槛。

3.建立一个平衡的政策。到2022年底，全省基本医疗保险筹资和待遇基本平衡，大病保险和医疗救助制度筹资和待遇标准基本平衡。

(3)规范统筹基金支付范围。

1.消化国家目录外的药品。在国家规定的时间内，省内增加的超过国家医保药品目录的药品全部消化。

2.清理超范围支付政策。2021年底前，清理基本医疗保险支付政策范围外费用的特殊政策。2023年底前，清理大病保险政策范围外费用支付专项政策。

3.探索解决政策范围外费用的途径。支持和鼓励商业保险机构丰富商业健康保险产品，鼓励引导和有效对接慈善捐赠等社会力量，健全完善多层次医疗保障体系，多渠道减轻群众政策范围以外的医疗费用负担。

四。工作要求

(一)提高政治地位，加强组织领导。各地要深刻认识建立医疗保险待遇清单制度的重要意义，提高政治站位，切实加强领导，明确责任分工，抓好落实，促进全省医疗保险政策纵向统一和待遇横向平衡，确保医疗保险制度可持续发展。建立健全与清单制度运行相适应的问责机制。对落实不坚决、不彻底、不到位的，要督促纠正，要问责。

(二)做好政策衔接，确保平稳过渡。落实国家医保待遇清单制度“消除增量、规范存量”的要求，各地不得出台清单以外的任何制度政策。抓紧清理与清单制度不一致的政策措施，稳步做好新旧政策衔接和平稳过渡。加快推出全省统一的医保信息系统，使信息系统与治疗清单系统相适应，系统和政策清理规范在信息系统上同步完成。严禁推出清单之外的制度和政策。

(3)加强沟通协调，上下有效衔接。建立健全重大决策、重大问题和重要事项报告制度。各市州出台或调整医疗保障政策实施细则前，按程序报省级医疗保障行政部门审批后方可实施。在经济社会发展过程中遇到新问题，或应对突发重要情况时，可因地制宜探索新的机制和方法，并向省级医疗保障行政部门和财政部门报告。

(四)加强政策解读，做好宣传引导。各地要切实做好医疗保障政策解读宣传工作，及时回应社会关切。要正确引导社会预期，充分调动各方面支持医疗保险发展的积极性和主动性，凝聚社会共识，汇聚改革力量，营造良好的社会氛围，确保医保待遇清单制度的顺利建立和顺利实施。

本制度自发布之日起实施，有效期5年。凡与本制度不一致的，参照本制度执行。

附件:湖南省医疗保障待遇清单(2021版)