琴岛e保特药

特殊药品和医用耗材医疗保险

在保险期间，被保险人患恶性肿瘤等重特大疾病，按规定在青岛市定点医疗机构治疗后，对治疗中发生的特殊药品和医用耗材(以下简称特殊药品/特殊材料，共43种)，经扣除年度累计起付线20000元(既往疾病40%，不区分既往疾病的罕见病、特殊药品70%)。

特殊药物/材料的既往症状被确定为:

(1)持续参与。2021年7月1日前确诊且属于责任清单4特殊药品/材料适应症的疾病，保险期间费用结算的，按既往疾病赔付；对于2021年7月1日以后首次确诊的疾病，属于责任清单ⅳ特殊药品/材料适应症的，在保险期间费用结算的，按照非既往疾病进行赔付。

(2)首次投保。2022年7月1日前确诊的疾病，属于责任清单4特殊药品/材料适应症的，保险期间费用结算的，按既往疾病赔付；对于2022年7月1日以后首次确诊的疾病，属于责任清单ⅳ特殊药品/材料适应症的，在保险期间费用结算的，按照非既往疾病进行赔付。

特殊药品/材料的使用必须符合前面清单所附的特殊药品/材料清单所列的适应症，且必须在青岛市医院使用或在指定药店购买。

参保人在2021年12月31日前已使用原国家补充医疗保险专用药品(特立帕肽注射液)，且其用药周期尚未结束的，用药周期内的用药按有关规定由医保报销。

在保险期内，若清单内某一特殊药品/特殊材料通过国家或省级药品谈判进入基本医疗保险和大病医疗保险支付范围，本责任不再支付特殊药品/特殊材料费用，按责任一、责任二中的约定支付。

如果清单中的特殊药品/特殊材料在保险期内已通过困难补助报销，本责任将不再支付该特殊药品/特殊材料的费用。

其他说明

(1)特殊药物/材料的处方

药品或耗材的处方必须由青岛市基本医疗保险定点医院在保险期间指定的负责医师开具，且属于被保险人当前治疗所必需的药品或耗材。每张处方的用量或消耗量不得超过一个月，且不得超出药品或耗材说明书的适应症范围。处方有效期应符合国家或地方政府部门的相关处方管理规定。根据原卫生部发布的《处方管理办法》第十八条规定，处方自签发之日起有效。特殊情况需要延长有效期的，处方医师应当注明有效期，但有效期最长不得超过3天。

(2)特殊药品/材料的申请

如果开具处方的医院没有相应的药品或耗材，一定要凭处方和审核通过后取得的购买凭证到该产品的指定药店购买药品或耗材。本产品还支持预约上门服务。在指定药店购买的特殊药品/特殊材料符合本产品要求，且被保险人(或受益人)已通过特殊药品/特殊材料申请直接赔付的，只需赔付个人承担的费用。

本产品将根据约定的保险责任对被保险人的特殊药品/材料处方进行审核，特殊药品/材料必须符合《特殊药品/材料目录》中约定的商品名、药名、耗材名、生产厂家、适应症和限制协议。根据被保险人特殊药品/特殊处方等相关申请资料，若审核中出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充与特殊药品/特殊处方审核相关的其他医疗资料。

特殊药品/特殊材料处方审核的特殊情况包括但不限于:

①被保险人门诊(药房)提交的特殊药品/材料相关医学资料不足以支持特殊药品/材料处方的开具或审核；

②医学资料中相关科学检验方法的报告结果不支持特殊药物/材料的处方。如特殊药物/特殊材料处方未获批准，本产品不承担相关保险责任。

特殊药品/材料目录

(来源:琴岛e报)