广州职工医保统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准（征求意见稿）

广州职工医保统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准（征求意见稿）

咨询时间:2022年5月13日至2022年5月27日

征求意见方式:广大市民可以通过信函、电子邮件等书面形式提出意见和建议。

邮寄地址:广州市梅冬路28号(广州市医疗保障局医疗保障办公室)

邮政编码:510600

电子邮件地址:[email protected]。

广州市医疗保障局广州市卫计委、广州市财政局关于广州市职工基本医疗保险基金支付普通门诊医疗费用范围和标准的通知

(征求意见稿)

各有关单位和医疗保障定点医疗机构:

为进一步完善本市职工基本医疗保险政策，减轻参保人员医疗费用负担，根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊统筹互助保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)和《广州市社会医疗保险条例》， 现将本市职工基本医疗保险统筹基金支付普通门诊和急诊(以下简称普通门诊)医疗费用范围和标准的有关事项通知如下:

一是本市职工基本医疗保险参保人(以下简称参保人)可在本市选择1家基层定点医疗机构和1家其他定点医疗机构作为其普通门诊的选定医疗机构(以下分别简称选定基层医疗机构和其他选定医疗机构)；参保人员因患病可选择本市定点医疗机构(以下简称选定专科医疗机构)进行相应的专科门诊治疗。

本通知所指的专科定点医疗机构和基层定点医疗机构名单由市医疗保障机构另行公布，名单外的本市定点医疗机构为其他定点医疗机构。

选定的基层医疗机构和其他选定的医疗机构原则上在一个自然年度内不得变更。参保人员因病情需要，年度内发生户口迁移、居住地变更、工作单位变更或定点医疗机构资格变更的，可持相关材料向本市医疗保障经办机构申请办理变更手续。

二、参保人员按规定选定医疗机构发生的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险基金(以下简称统筹基金)按以下规定支付:

(一)在选定的基层医疗机构就医，在职职工(含灵活就业人员、退休人员和失业人员，下同)支付80%，退休人员支付85%；在其他选定医疗机构和专科医疗机构就医的，在职职工缴费比例为65%，退休人员为70%。

(二)统筹基金每月最高支付限额为:在职职工500元，退休人员750元。每月最高支付限额当月有效，不累计也不累加。

普通门诊统筹定额标准和门诊特定病种定额标准分别计算。

(三)参保人员住院期间不得同时享受普通门诊统筹待遇。参保人到门诊就医时，同时符合享受门诊特定疾病待遇和普通门诊统筹待遇条件的，优先享受门诊特定疾病待遇。不属于门诊特定病种支付范围的，可按规定享受普通门诊统筹待遇，不受定点医疗机构门诊挂号类别限制。

(四)参保人员按规定在普通门诊就医发生的国家医疗保险规定范围内谈判药品的基本医疗费用，按本市有关规定支付。

三。经过长期异地就医的参保人员，可在普通门诊办理异地就医结算服务，统筹基金按异地就医结算相关规定支付相应待遇；也可以选择由统筹基金支付普通门诊统筹待遇。在职职工以本人职工基本医疗保险月缴费基数为基数，退休人员以上年度本市职工月平均工资为基数，每人每月一次性缴费2%。每月一次性支付最高限额为300元。

四、统筹基金支付的普通门诊基本医疗费用，应当符合广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围。

五、除急救、抢救需要外，被保险人未在本市医疗机构就医或未办理异地就医备案手续，在异地就医发生的普通门诊费用，统筹基金不予支付。

六、参保人员符合规定的普通门诊基本医疗费用，属于个人支付部分，由参保人员与定点医疗机构直接结算；统筹基金支付部分由定点医疗机构先记账，每月汇总后报医疗保障经办机构结算。普通门诊处方药费用按省、市有关规定结算。

七、各市级医疗保险经办机构根据本通知规定制定具体操作指南。

八。本通知自2022年7月1日起施行，有效期5年。《广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围和标准的通知》(广州市医疗保障局〔2019〕12号)、《广州市医疗保障局关于公布广州市普通门诊医疗保险药品和诊疗项目目录(2019年版)的通知》(广州市医疗保障局〔2019〕1号)同时废止。国家和省对本通知有关事项有新规定的，从其规定。

广州市医疗保障局广州市财政局

广州市卫生健康委员会

2022年的那一天。