江西省医疗保险异地就医结算办法

江西全省工伤保险定点医疗机构推进联网即时结算

一、适用范围

全省工伤保险定点医疗(康复)机构的医疗服务管理和已纳入全省工伤保险基金管理的工伤职工(包括老工伤职工、退休工伤职工、在职工伤职工，以下简称工伤职工)的医疗救治管理。

二。结算方式

定点医疗机构应当对江西省社会保险信息系统进行接口改造和统一接入。符合网上即时结算条件的工伤职工医疗费用(含康复费用)，由工伤职工在定点医疗机构进行网上结算。住院伙食补助费在工伤职工出院后由经办机构发放到本人社保卡上。

不符合网上即时结算条件的，由用人单位或工伤职工先行垫付医疗费用，待治疗结束后，携带相关材料到保险经办机构办理工伤保险支付业务。

三。不包括在联网即时结算中

未依法参加工伤保险或者未按时足额缴纳工伤保险费的；

因交通事故或者涉及第三方责任造成的工伤；

在江西省行政区域外非定点医疗机构抢救、急救或者治疗发生的医疗费用；

未办理转诊手续到其他定点医疗机构就医的职工；

江西省社会保险信息系统查不到工伤认定记录；

其他不符合网上即时结算条件的情形。

四。结算流程

1.工伤职工需要治疗的，必须到指定的医疗机构就医，并出示社会保障卡。定点医疗机构应当按照要求核实工伤职工的个人信息和受伤部位。系统信息不全的，可要求工伤职工提供证明原件，经核实后，为工伤职工办理就医登记。

2.符合网上即时结算条件的，由定点医疗机构与参保经办机构直接结算应由工伤保险基金支付的费用，工伤职工自负费用，住院伙食补助费由参保经办机构按规定支付。

3.定点医疗机构应按要求实时上传相关数据和信息，提交材料(包括疾病诊断证明、出院小结、费用清单、医疗发票等。)于下月10日前通过系统扫描上传或纸质材料送达的方式将当月审批所需材料送达经办机构。

4.经办机构审核后，在扣除工伤保险范围外不合规费用的基础上，预留5%的责任保证金，并于次月底前将结算费用拨付到定点医疗机构。

5.定点医疗机构年度内无违法违规行为的，经办机构可在年底前一次性向定点医疗机构拨付5%的责任保证金。各区市定点医疗机构工伤保险医疗服务协议另有规定的，从其规定。