青岛职工医保报销比例2021

社会医疗保险待遇报销比例

社会保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助(包括大额救助、特殊药品和特殊物资救助和特殊医疗救助)。

一个年度内，职工社会医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的住院和门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元；大病医疗保险基金最高支付限额为60万元；大额救助最高支付限额为10万元，特殊药品和材料无最高支付限额。

1、基本医疗保险基金支付的住院和门诊大病医疗费用设立起付标准。

一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元，社区定点医疗机构起付标准按一级定点医疗机构执行。

参保人员一个年度内首次住院的，起付标准按100%执行；第二次住院的，起付标准按50%执行；第三次及以上住院的，起付标准统一按照100元执行。

参保人员门诊治疗大病，一个起付标准在一个年度内负担一次。

参保人员患尿毒症治疗、器官移植、恶性肿瘤、精神病等大病门诊个人负担的起付标准可适当降低或免除。

2。参保人员在统筹支付范围内的定点医疗机构住院发生的医疗费用，起付线标准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付:

职工社会医疗保险参保人员在一、二、三级定点医疗机构住院，年度累计金额在4万元以内。退休(职)前缴费率分别为90%、88%、86%，退休(职)后缴费率分别为95%、94%、93%；年积累4万元以上的部分，退休(职)前统一缴费比例为95%，退休(职)后统一缴费比例为97%；

参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险参保人员，在定点医疗机构发生的符合计划生育政策的住院和分娩医疗费用，按规定由基本医疗保险统筹基金支付。

3、一个年度内，参保人员在统筹支付范围内的定点医疗机构发生的门诊医疗费用，起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金按以下标准支付:

社会医疗保险参保职工门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构分别支付90%、88%、86%，超过疾病限额标准部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构，支付比例为92%，超过病种限额标准部分的支付比例为70%。

4。参保人员在符合门诊统筹支付范围的社区定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险基金按以下标准支付:

职工社会医疗保险，缴费比例60%，一年最高缴费1120元；

参保人在职工社会医疗保险中使用基本药物发生的医疗费用提高10个百分点。

5。参保人员在定点医疗机构住院和门诊医疗费用按规定由基本医疗保险基金支付后，个人承担的下列费用纳入大病医疗保险基金支付范围:

(一)符合统筹支付范围、超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用:职工社会医疗保险参保人支付90%；

(二)符合统筹支付范围、个人按起付线标准和自己承担比例的医疗费用:一年内累计超过大病医疗保险起付线标准的部分，职工社会医疗保险参保人支付比例为75%；其中，被保险人尿毒症透析治疗和器官移植抗排斥治疗的重大疾病医疗保险起付线标准为3000元。超过起付线标准的部分，职工社会医疗保险支付比例为75%。

(3)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按自己比例承担的医疗费用:一个年度内超过大病医疗保险起付线标准的部分，职工社会医疗保险参保人支付比例为75%；其中，被保险人尿毒症透析治疗和器官移植抗排斥治疗的重大疾病医疗保险起付线标准为3000元。超过起付线标准的部分，职工社会医疗保险支付比例为75%。

6。参保人员在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医疗机构发生的下列大病住院和门诊医疗费用纳入大病医疗救助基金支付范围:

(1)符合条件的参保人员使用特殊药品和材料发生的医疗费用:支付比例为70%；个人按比例承担的医疗费用纳入大额救助，大额救助起付线标准为5万元。一年内超过起付标准的部分，支付比例为60%。抚恤金领取者、低保对象和边缘家庭参保人员不设大额救助起付标准。一年内大额救助最高赔付10万元。

(二)基本医疗保险药品、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗所必需的医疗费用:大额救助起付线标准为5万元，一个年度内超过起付线标准部分的支付比例为60%。抚恤金领取者、低保对象和边缘家庭参保人员不设大额救助起付标准。一年内大额救助最高赔付10万元。

(三)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录中最高费用限额以上治疗所必需的医疗费用:大额救助起付标准为5万元，一年内累计超过起付标准部分的支付比例为60%。抚恤金领取者、低保对象和边缘家庭参保人员不设大额救助起付标准。一年内大额救助最高赔付10万元。