苏州市区医保每年什么时候到账

苏州职工医保结算年度调整时间表（附常见问题解答）

苏州职工医疗保险结算年度调整时间表

自2023年:

职工基本医疗保险年度结算调整为每年1月1日至12月31日，个人账户预划、清算、待遇核定调整为每年1月1日。

2022年7月1日至12月31日:

作为2021医保年度的延续。

1.2022年7月1日，个人账户增加半年；

2.住院治疗政策不变；

3.门诊统筹起付线不变，费用限额在原标准基础上提高一半；

4.不设封顶线的门诊特定项目待遇政策不变，有收费限额的，在原标准基础上增加一半；

5.恶性肿瘤放化疗期和康复期的特殊待遇有效期顺延至2022年12月31日。

调整期常见问题:

一、调整介绍

1、为什么要设立医保结算年度？

答:建立医疗保险年度主要是确定一定时期内各项医疗保险待遇的标准、限额和报销比例。

2，这个医保结算年度是怎么调整的？

答:自2023年起，职工基本医疗保险医疗保险结算年度调整为自然年度，即每年1月1日至12月31日。

2021医保结算年度调整为2021年7月1日至2022年12月31日(延长6个月)。

3。为什么医保结算年度又要调整？

答:根据国家和省关于建立规范统一的医疗保险制度的要求，符合国家医疗保险信息平台的建设标准，同时也是为了保持与省内其他地市医疗保险结算年度的统一。

4，医保结算年度调整后对参保人有什么变化？

答:2021年医保结算年度由原来的12个月延长至18个月，增加6个月。参保人员个人账户预划金额和封顶线的医保待遇金额均按半年的标准上调，医保待遇起止时间调整为2021年7月1日至2022年12月31日。

二。个人账户

5、医保结算年度调整后，职工个人账户有哪些变化？

答:2022年7月1日，医疗保险经办机构对2022年7月至12月6个月的各类人员个人账户进行补充预划。预先计划的金额将直接添加到原个人账户余额中。

示例:

小张是一名36岁的职工，2021年7月份的缴费基数为4600元。2021年7月1日，他的个人账户预划金额为4600 * 3% * 12 = 1656元，那么2022年7月1日，小张预划金额为1656/12 * 6 = 828元。

张大爷今年79岁，是一家省级企业的退休劳模。2021年7月1日，其个人账户预拨金额1550元，劳模追加账户600元。于是2022年7月1日，张大爷预拨金额为1550/12 * 6 = 775元，劳模追加账户300元。2022年5月张大爷去看病的时候，一次性用完了个人账户。然后经过7月1日的预划，他又多了一个1075元的个人账户，可以直接刷卡使用。

小李今年25岁。2021年12月毕业，刚参加工作。他的月缴费基数是4250元。刚参保时，他预规划了2021年剩余几个月(2021年12月-2022年6月)的个人账户金额，因此他2021年的预规划金额为4250 * 3% * 7 = 892.5元。然后，2022年7月1日

王大妈今年49岁，在职员工。她2021年7月的缴费基数为4800元，2021年7月1日个人账户中的预划金额为4800 * 4% * 12 = 2304元。2022年6月5日，王大妈办理了退休手续。2022年7月1日补充预计划仍按照王阿姨在任时的预计划金额计算，因此王阿姨的补充预计划金额为2304/12*6=1152元。

27岁的小昭2022年8月从老家来苏工作，8月入职保险公司，缴费基数4250元。由于小昭之前从未在苏州交过保，第一次交保的2021医保年度(2022年8月-12月)还有5个月，因此2021年小昭预划金额为4250*3%*5=637.5元。由于小昭的第一笔保险支付时间晚于7月1日，因此他没有参与个人账户的补充和预先规划。

6、医保结算年度调整后，2021医保年度退休的人如何补齐提前计划？

答:2021年7月1日至2022年6月30日期间已办理退休审批手续的人员，在补计前期账时，仍按在职人员身份补计前期账。

7，2021年办理医疗保险跨统筹地区转移的人员何时可以使用补充和预划个人账户？

答:2021医疗保险结算年度内办理医疗保险跨统筹地区转移的，转移个人账户的金额实时到账后即可使用。

8，医保结算年度调整后，外派人员个人账户社会化发放有哪些变化？

答:2022年7月1日补充和预指定的个人账户不发居民账户。

目前，苏州已实现与全国所有省份的跨省门诊实时结算。因此，对已办理跨省异地就医结算并已在其就医地开通跨省异地门诊结算的参保人员，不发个人账户，异地就医人员可直接凭省标卡刷卡就医。

三。门诊治疗

9、医保结算年度调整后，职工门诊地方补充保险有哪些变化？

答:地方补充保险起付线不变，在职600元，退休400元；地方补充保险结算比例不变。

2022年7月1日至2022年12月31日，地方补充保险金额增加6个月，即:在职职工增加2000元，由4000元提高到6000元；退休人员增加2400元，从4800元增加到7200元。地方补充保险增加的金额，可以在补充预划的个人账户用完之后，直接用信用卡结算。

示例:

在职员工小张，2021年还没用过地方补。2022年7月1日后，小张增加了2000元的额度，那么小享受的地方补充额度为4000+2000 = 6000元。2023年1月1日起，小张当地补充保险的限额仍为4000元。

退休职工张大爷，自己积攒了400元地方补充保险，地方补充保险的4800元金额已经全部用完。2022年7月1日之后，张大爷增加了2400元的额度，于是大爷去医院就直接享受了当地补充保险增加的2400元额度。2023年1月1日起，张大爷当地补充保险的限额仍为4800元。

王大妈，在职职工，个人账户全部用完，当地补充保险累计到600元，4000元的金额用了500元。2022年7月1日之后，王阿姨增加了2000元的额度，那么阿姨仍然享受地方补充额度4000-500+2000 = 5500元。同时，王大妈预拨了404.16元的个人账户，王大妈看病时继续拨卡结算。当404.16元的个人账户再次用完时，她可以直接使用剩余5500元的地方补(由于王大妈2021年的地方补已经以600元累计到起付线，所以不需要再以600元累计)。2023年1月1日起，王大妈当地补充保险的限额仍为4000元。

10、医保结算年度调整后，门诊具体项目额度有什么变化？

答:职工封顶线的特定门诊项目额度增加6个月。增加特定门诊项目的额度，可以直接用信用卡结算，实现治疗的无缝衔接。

★2023年1月1日后，门诊特定项目定额仍为调整前的定额。

示例:

退休职工赵大爷，2021年7月1日自动进入癌症治疗康复期，额度8000元。目前赵大爷已经使用了6000元的额度。2022年7月1日后，赵大爷增加了4000元额度，那么他现在可以使用的康复期额度是8000-6000+4000 = 6000元。2023年1月1日后，赵大爷的康复额度恢复到8000元。

11、医保结算年度调整后，省外刷卡结算门诊费用有什么变化？

答:2022年7月1日起，职工医保参保人员恶性肿瘤治疗期、尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗跨省门诊直接结算费用限额按原标准提高一半，即由原来的6万元、10万元、5万元分别提高到9万元、15万元、7.5万元。

示例:

退休工人张大爷办理了上海市异地安置退休人员备案。2021年3月办理恶性肿瘤放化疗门诊特定项目。2021年7月1日起，在上海市内门诊就诊，可直接刷卡支付门诊费用6万元。超过6万元的门诊费用需要自费，然后回苏州报销。年度结算调整后，2022年12月31日前，上海地区信用卡结算专项费用仍可为3万元。张大爷的6万元跨省直接结算费用已经全部用完，那么2022年7月1日后，大爷继续使用的金额就是9-6 = 3万元。

在职员工李先生，长期常驻上海，在外地办理了常住人员备案。2021年2月办理尿毒症腹膜透析门诊特定项目。2021年7月1日起，在上海门诊就医可直接刷卡支付10万元门诊费用。超过10万元的门诊费用需要自费，然后回苏州报销。李先生的跨省直接结算费用已经使用了8万元，那么2022年7月1日后，先生在2021年继续使用的金额为10-8+5 = 7万元。

12、医保结算年度调整后，职工恶性肿瘤放化疗治疗康复门诊期有哪些变化？

答:员工恶性肿瘤放化疗治疗期、康复期于2022年6月30日到期的，顺延至2022年12月31日。

四。住院治疗

13、医保结算年度调整后，职工住院医疗费用支付有哪些变化？

答:2021年职工医保结算年度内(2021年7月1日至2022年12月31日)，起付线、结算比例、累计住院次数、累计住院费用等。的职工没有变化，都是以一个医保结算年度计算。

五.其他待遇

14、医保结算年度调整后零星报销有什么变化？

答:2021医保结算年度参保职工基本医疗保险医疗费用零星报销时间延长至2022年12月31日，参保人可通过“苏州医保”微信微信官方账号申请“不见面”零星报销。

15，医保结算年度调整后，如何调整实时救助？

答:正常享受实时医疗救助的职工延长至2022年12月31日。

2022年7月1日起，2021医保结算年度职工实时救助金额增加6个月，即增加1000元，由2000元调整为3000元。

示例:

参加职工医保的实时医疗救助对象王大妈，如果从2022年7月1日起，王大妈按照规定继续作为参加职工医保的实时救助对象，从2022年7月1日起，提高其2021年门诊自费医疗救助限额，即王大妈2021年门诊自费医疗救助限额为3000元，救助85%。如果从2022年7月1日开始，王阿姨已经使用了之前2000元限额中的1200元，那么阿姨使用的实时救助金额就是2000-1200+1000 = 1800元。王粲阿姨继续使用剩余的救济金额，当她去看医生时直接支付卡。

16、医保人员可以通过哪些渠道了解医保？

答: