鑱屽伐鍖讳繚鍏辨祹鎸囧鎰忚

为进一步完善职工基本医疗保险互助共担制度，更好地解决参保职工门诊保障问题，6月11日，Xi市医疗保障局起草了《Xi职工基本医疗保险门诊互助保障机制实施细则(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)公开征求意见。

一、什么是门诊互助

1.门诊共济规则总的原则是将门诊费用纳入职工医疗保险统筹基金支付范围，改革职工医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医疗保险基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

2、门诊互助保障机制包括:

医疗保险个人账户(以下简称个人账户)；医疗保险普通门诊费用(以下简称普通门诊)；

医疗保险门诊慢性病和特殊疾病费用(以下简称门诊慢性病)；

医保门诊使用特殊检查治疗项目(以下简称门诊特殊检查治疗)；

医疗保险门诊中医病种费用统筹(以下简称门诊中医病种)等。

二。规则的变化

1。个人账户可用于支付配偶、父母、子女承担的医疗费用

征求意见稿中提到，在职职工个人账户计入个人缴纳的基本医疗保险费，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金。灵活就业人员个人账户按本人参保缴费基数2%的标准计入。退休人员(含灵活就业退休人员)纳入改革当年全市退休人员基本养老金平均水平2%左右的标准，按100元/月定额纳入。个人账户转移额根据国家和省政策要求进行动态调整。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或零售药店发生的自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材时发生的费用。推进配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险个人缴费个人账户化。个人账户不得用于不属于基本医疗保险支付范围的公共卫生费用、体育健身或者保健消费。职工门诊和住院医疗费用由个人账户支付，统筹基金不予支付。

另外，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用，可以依法继承。参保人员跨地区流动就业的，其个人账户随其医疗保险关系转移。参保人员终止基本医疗保险关系后，个人账户余额一次性划入用人单位或个人财政账户；分配给用人单位的，由用人单位负责支付给本人或者其法定继承人，不得截留或者挪用。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于职工普通门诊制度，增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

2。普通门诊的变化

门诊报销比例向退休人员倾斜，每人每年可支付2500元。

普通门诊:参保职工在定点医疗机构就医时发生的普通门诊医疗费用(含门诊检查费，不含产前检查费)，纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险基金和个人共同负担。

Xi城镇职工基本医疗保险门诊诊疗费补助待遇被取消。参保人员在一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，由统筹基金按下列规定支付:

普通门诊治疗起付线200元；

在职普通门诊支付比例为一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50%，退休人员支付比例根据医疗机构级别提高5%；

在职普通门诊每人每年最高支付限额2000元，退休人员最高支付限额2500元。年度最高支付限额当年有效，不累计也不累加。

3。其他诊所的变化

(1)逐步将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障；

(2)被保险人享受住院待遇时，不享受普通门诊待遇。普通门诊与门诊慢性和特殊药物治疗有交叉时，被保险人应优先享受门诊慢性和特殊药物治疗，不得重复享受。

4。医疗服务的变化

(1)完善与门诊互助保障相适应的支付机制；

(二)适时将符合条件的零售药店提供的药品保障服务纳入普通门诊范围；

(3)加快推进异地就医门诊费用直接结算，完善异地就医结算医保经办流程。

注:实施细则征求意见截止时间为2022年6月17日12: 00，反馈意见可发送至[email protected]。