江西省医疗保险医药费用零星报销申请表

所需材料:(铁路职工到铁路局社保所受理)

医保经办机构联络员将以下申请材料汇总，填写《江西省本级医疗保险零星报销待遇审核汇总表》，提交受理窗口:

①参保人填写并签字的《江西省医疗保险零星报销医疗费用申请表》；

②门诊(急)诊和门诊特殊慢性病费用报销的，应提供门诊发票原件和门诊费用清单原件；

住院费用报销的，应提供发票原件、住院费用明细清单、出院记录或诊断证明；

住院前，急诊费用报销应提供门诊发票原件、门诊费用清单原件、医院出具的急诊(抢救)记录、本次住院原始记录、住院发票原件、住院费用清单原件；

特殊药品报销需提供《江西省医疗保险特殊药品申请及评审表》、发票原件、费用清单原件；

(以上医院出具的所有材料均需医院盖章)

③个人银行卡号(注明开户网点)。

表格附件: