成都长期护理保险申请

成都市长期护理保险实施细则

第一章总则

第一条为确保《成都市人民政府关于开展新一轮长期护理保险改革的实施意见》(成府发〔2022〕10号)(简称《实施意见》)的顺利实施，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条成都市长期护理保险基金实行市级统筹，统一覆盖范围、支付标准、待遇水平和基金管理。

第二章保险支付

第三条本市行政区域内的下列人员应当参加长期护理保险和基本医疗保险:

(一)采用统一核算方式参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员；

(二)本市城乡居民基本医疗保险。

第四条按统一核算办法参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员，参加长期护理保险，通过个人医疗保险账户转移和统筹基金筹集资金。具体标准是:

(一)个人账户转移标准

40周岁(含)以下的非退休人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.1%的比例从个人账户中划入长期护理保险基金；

40周岁以上未退休人员，以及达到法定退休年龄但需继续缴纳城镇职工基本医疗保险的人员，在城镇职工基本医疗保险的基础上，按每人每月0.2%的比例从个人账户转入长期护理保险基金。

退休人员以城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为基数，按每人每月0.3%的比例从个人账户划入长期护理保险基金。

(二)统筹基金的转移标准

单位参保人，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，从单位缴纳的基本医疗保险费中，按每人每月0.2%的比例划入长期护理保险基金；

个人参保人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2%的比例从其基本医疗保险费中划转。

(三)财政补贴标准

根据参加城镇职工基本医疗保险的退休人员人数给予补贴，以城镇职工基本医疗保险个人账户为补贴基数，每年按每人每月0.01%的比例实行补贴。

第五条本市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险且无个人账户的参保人员，可自愿参加长期护理保险，通过医疗保险统筹基金和个人缴费的划转方式筹集资金。个人缴费标准按照相应年龄段参保人员基本医疗保险个人账户转移标准执行。其中，退休人员缴费基数按照基本医疗保险参保人员中退休人员最低个人账户与统一账户相结合执行。

第六条城乡居民参加长期护理保险，通过个人缴费和财政补贴的方式筹集资金。具体标准是:

个人缴费标准为每人每年25元，在参加城乡居民基本医疗保险时一并缴纳；财政补助标准为每人每年30元。

自2023年起，学生儿童(含大学生)参加长期护理保险，个人缴费按每人每年10元标准从城乡居民基本医疗保险个人缴费中划转；财政补助标准为每人每年10元。

第七条由政府补贴参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，其长期护理保险个人缴费部分，由相关部门按照国家和省、市有关规定的资助比例进行资助。

第八条长期护理保险财政补贴所需资金由市财政、区(市)县财政共同承担，具体分担标准由市医保局和市财政局另行制定。

第九条已按工伤保险政策享受生活护理费的工伤职工，不再参加长期护理保险。

第十条申请长期护理保险待遇时，被保险人应当在我市连续参加长期护理保险满2年，并处于享受我市基本医疗保险待遇期间。在享受长期护理保险待遇期间，被保险人应当继续缴纳长期护理保险费。

第十一条市医保局负责制定长期护理保险关系转移接续办法，确保参保人员待遇的有效衔接。

第三章残疾评估

第十二条被保险人因老、病、残等原因致残，丧失生活自理能力6个月以上(含)的，申领长期护理保险金，应当先评定伤残等级。

第十三条伤残等级评定是指对被保险人在日常生活活动、认知、知觉、交流等方面丧失生活自理能力程度的等级评定。由评估机构根据长期护理伤残等级标准评定。结论重度残疾3、2、1级，中度残疾3、2级的参保人员，可按规定享受长期护理保险待遇。

第十四条市医保局会同相关部门成立成都市长期护理保险资格评审委员会，办公室设在成都市劳动能力鉴定中心。作为我市长期护理保险的评估机构，具体负责:

(1)实施和维护残疾评估标准；

(2)制定残疾评估的管理措施和程序；

(3)评估师和评估师的管理；

(4)监督和指导残疾评估；

(五)与残疾评估管理相关的其他工作。

第十五条残疾评定按照评定申请、受理审查、现场评定、结论公示、异议复评、结论送达等程序进行。具体的伤残评定程序由成都市长期护理保险资格评定委员会办公室另行制定。

第十六条被保险人符合长期护理保险待遇申请条件的，评估员应当进行伤残评定。被保险人对评估结论有异议的，可以申请复评，复评由评估专家进行，复评结论为最终结论。

第十七条参保人员有下列情形之一的，不符合待遇申请条件:

(一)未参加本市长期护理保险的；

(二)已经按照工伤保险政策享受生活费的人员；

(三)申请待遇时，不在基本医疗保险待遇享受期内的；(四)丧失生活自理能力持续时间不足6个月的；

(五)提供虚假材料的；

(六)自上次评估结论作出之日起不满6个月；

(七)其他不符合法律法规和我市长期护理保险政策的。

第十八条在最后一次评定结论作出六个月后，被保险人因伤残状况发生变化，可以再次申请伤残等级评定。评估过程与初始申请一致。

第十九条成都市长期护理保险资格评定委员会可以对享受长期护理保险待遇满12个月的被保险人进行连续评定。连续评估后伤残等级发生变化或不符合长期护理保险给付条件的，自评估结论出具的次月起，调整或终止长期护理保险待遇。

第二十条残疾评估费用包括初次评估、再次评估、持续评估和动态评估费用，以及评估员实习评估费用。

第二十一条成都市长期护理保险资格评定委员会通过举报投诉、随机抽查等方式，对享受长期护理保险待遇的残疾人进行调查、回访和动态评估。核实后发现伤残等级发生变化或不符合长期护理保险支付条件的，应及时告知医疗保险经办机构调整或终止其长期护理保险待遇。

第四章服务供应

第二十二条本市范围内符合条件的各类医疗、养老、护理、辅助器具服务等机构，可以自愿申请成为长期护理保险定点服务机构，为被保险人提供长期护理服务。

第二十三条市医疗保险经办机构根据我市长期护理保险政策，结合服务需求，确定我市定点服务机构的资源配置，建立准入和退出机制，加强协议管理和监督考核。

第二十四条享受长期护理保险待遇的参保人员，选择居家护理的，其指定的居家护理服务人员应当参加规范化培训，由指定的服务机构进行培训。居家养老服务人员应当接受医疗保险经办机构对其护理服务的指导、监督和管理。

第二十五条医疗保险经办机构、定点服务机构等。应建立参保人员的健康和服务档案，并实行实名制管理。

第五章待遇支付

第二十六条应由长期护理保险基金支付的费用，由区(市)县医疗保险经办机构按月与定点服务机构或居家护理服务人员进行结算。

第二十七条伤残评定后符合长期护理保险待遇支付条件的参保人员，选择机构护理的，自评定结论出具当月起享受长期护理保险待遇；选择居家养老的，自评估结论出具当月起享受基础护理服务，自评估结论出具次月起享受专业护理服务和辅助器具服务。

第二十八条已享受待遇的参保人员，经连续评估或动态评估后，其伤残等级发生变化的，在评估期内按原待遇标准享受待遇。被评定为新伤残等级的，自评定结论出具的次月起，其长期护理保险待遇按照新伤残等级的相应标准调整或终止。

第二十九条被保险人选择的服务方式发生变更的，从变更后的次月起，按照变更后的服务方式享受待遇。

第三十条长期护理保险基金不支付被保险人依法由第三方承担的护理、康复和护理费用。第三方未缴费或无法确定第三方的，经伤残等级评定后参保人达到待遇享受条件的，按实施意见享受长期护理保险待遇。医疗保险经办机构有权向第三方追偿。

第六章搬运管理

第三十一条各级医疗保险经办机构负责长期护理保险的管理，各级税务部门负责长期护理保险费的征收。

第三十二条市医疗保险经办机构负责全市长期护理保险的管理，具体负责:

(一)政策宣传并组织实施；

(二)制定经办服务规则并组织实施；

(三)制定指定服务机构的协议管理、监督和考核办法；(4)长期护理服务的日常监管；

(五)监督和指导区(市)县医疗保险经办机构；

(六)委托中介机构、第三方监管机构进行招标、监督和评估；

(七)其他管理工作。

第三十三条区(市)县医疗保险部门负责本辖区内长期护理保险的管理，具体负责:

(一)长期护理保险政策宣传咨询、部门协调、数据安全、风险防范、信访维稳等工作。；

(2)评估师的日常管理；

(3)伤残评定的日常监督；

(四)指定服务机构的选择、协议管理、监督和考核；(五)监督和指导委托经办工作；

(6)长期护理保险费用的审核、结算和支付；

(七)长期护理服务人员及日常护理监督情况；(八)其他处理和管理工作。

第三十四条市医疗保险经办机构通过公开招标方式，将部分长期护理保险业务委托给商业保险公司等机构，具体包括:

(一)配合医疗保险经办机构做好政策宣传和咨询；

(二)处理申请被受理；

(3)具体组织实施残疾评估；

(4)居家养老服务人员的规范化培训和管理；

(五)具体落实参保人员的待遇和服务提供情况；

(六)配合各级医疗保险经办机构做好定点服务机构的日常管理工作；

(七)配合各级医疗保险经办机构做好费用结算和支付工作；

(八)对享受长期护理保险待遇的参保人员进行实名制管理；

(9)档案管理；

(十)其他需要委托的业务。

第三十五条投标的商业保险公司和其他机构应当依法设立，并具有在本市经营业务的资格。同一商业保险(集团)公司不得有超过一家子公司参与长期护理保险经办业务的投标。

第三十六条中标的委托代理机构应当分区域承担项目，根据中标结果确定承担区域。

第三十七条长期护理保险经办服务费按季支付，次年结算，根据投标报价和评估最终确定实际经办服务费。长期护理保险待遇支付和评估劳务费可由委托机构支付，医疗保险经办机构采用预拨清算的方式与委托机构进行结算。

第三十八条市医疗保险事务中心和市医疗保险信息中心负责按照经办高效、监管有力、决策支持的要求，结合全国统一的医疗保险信息平台，完善长期护理保险信息系统，满足长期护理保险的管理需求。

第三十九条各级医疗保险经办机构、委托代理机构、评价机构和指定服务机构应当严格执行《中华人民共和国数据安全法》以及国家、省、市有关网络安全和数据保护的法律法规和政策，加强数据安全保护。

第七章评估和监督

第四十条市医保部门应当建立常规检查、专项检查、联合检查和第三方监督相结合的监管制度，通过运行分析、投诉处理等方式，加强对区(市)县医保部门、委托经办机构、定点服务机构及其护理人员、居家护理人员的监管。

第四十一条区(市)县医保部门应当建立举报投诉、信息披露、内部控制、防欺诈等监督管理机制。，并通过疑点审核、随机抽样等方式，加强对长期护理服务的监督管理。监督管理中发现的问题应及时向市医疗保险经办机构报告。

第四十二条市医疗保险经办机构通过政府购买服务、公开招标等方式确定第三方机构，加强对受托机构和长期护理服务等关键环节的监督检查。

第四十三条市医疗保险经办机构应建立对委托经办机构的绩效评价机制，作为结算服务费的依据。

第四十四条委托经办机构和定点服务机构在协议签订、履行、变更和解除、监督和考核过程中，可以向市医疗保险行政部门或市医疗保险经办机构投诉，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第四十五条市医疗保险行政部门负责加强对市级医疗保险经办机构、评审机构、区(市)县医疗保险部门、受托机构和第三方监管机构政策执行情况的监督管理，确保基金安全稳定运行。

第八章附则

第四十六条市医疗保险行政部门会同有关部门根据我市经济社会发展水平和基金运行情况，动态调整筹资和待遇支付标准。

第四十七条本细则实施过程中，国家和省有关长期护理保险的政策发生调整时，市医疗保险行政部门应当会同有关部门适时调整和完善本细则的内容。

第四十八条本细则与《实施意见》同时施行。此前与本规则不一致的，以本规则为准。

第四十九条本细则实施中的具体问题由市医疗保险行政部门负责解释。

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