哈尔滨特殊病种门诊报销规定2020

2022哈尔滨市门诊慢特病病种待遇调整政策（标准+时间）

哈尔滨市医疗保障局发布通知，根据国家和省医保诊疗目录要求，结合哈尔滨实际，自7月1日起实施。优化调整了哈尔滨市门诊慢性病，取消了居民慢性病起付线，提高了治疗水平。

疾病

一、门诊慢性病从25种增加到27种

门诊慢性病包括:

(1)高血压并发症；

(2)糖尿病并发症；

(3)脑血管意外所致偏瘫(外伤性脑出血除外)；

(4)严重冠心病(心功能不全3级以上)；

(5)器官移植(肝、肾、肺、心脏移植)后的辅助治疗；

(6)肺源性心脏病(慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭)；

(7)慢性阻塞性肺疾病；

(8)扩张型心肌病；

(9)心房颤动；

(10)癫痫；

(11)真性红细胞增多症；

(12)肝豆状核变性；

(13)慢性肾功能不全(ⅲ期以上)；

(14)风湿性心脏病(心功能不全3级以上)；

(15)帕金森病或帕金森病综合征；

(16)肝硬化；

(17)重症肌无力；

(18)类风湿性关节炎(功能3级以上)；

(19)慢性病毒性肝炎；

(20)布鲁氏菌病；

21)艾滋病；

(22)支气管哮喘；

(23)阿尔茨海默病；

(24)冠状动脉支架术后的药物治疗；

(25)冠状动脉旁路移植术后的药物治疗；

(26)银屑病；

(27)子宫内膜异位症。

二。门诊特殊病种从4种增加到9种

门诊特殊疾病包括:

(1)恶性肿瘤；

(2)尿毒症透析；

(3)器官移植(肝、肾、肺、心脏移植)后的抗排斥治疗；

(4)血友病；

(5)系统性红斑狼疮；

(6)再生障碍性贫血；

(7)肺结核；

(8)严重精神疾病患者的药物维持治疗；

(9)糖尿病的胰岛素治疗。

治疗

1。城市职业诊所慢性病治疗标准由每年1800元和2400元提高到3200元

城市门诊慢性病总体支付比例为90%。每位患者每季度最高支付不超过800元，每人每年最高支付不超过3200元。同时，患两种及以上疾病的，再加发200元，每年800元，最高4000元。

二。城乡居民门诊慢性病治疗标准由原来的每年1000元、1200元提高到1600元，取消城乡居民门诊慢性病300元起付线标准

城乡居民统筹基金支付比例为70%，每人每季度最高支付不超过400元，每人每年最高支付不超过1600元。同时患有两种及以上疾病的，城乡居民每人每季度增加100元，每年增加400元，最高可达2000元。

三是提高了恶性肿瘤患者门诊治疗标准。

恶性肿瘤患者在定点医疗机构门诊发生的与病情相关的放疗、化疗、免疫治疗、内分泌治疗、镇痛治疗及一次性医用材料、检查和服务设施费用，纳入基本医疗保险支付范围，统筹支付比例按相应的城镇职工或城乡居民住院比例标准支付。

四、扩大了尿毒症透析患者辅助治疗药物报销范围。

透析患者在定点医疗机构门诊发生的治疗费用仍按原政策执行。但透析患者可根据其病情需要，在定点医疗机构使用左旋肉碱、铁、钙、钙磷代谢异常调节药物，统筹支付比例按相应的城镇职工或城乡居民住院比例标准支付。

五、取消了器官移植后抗排斥治疗(肝、肾、肺、心脏移植)患者辅助治疗药物和检查费用不超过总费用25%的限额。

器官移植后抗排斥治疗(肝、肾、肺、心脏移植)门诊报销标准不变。因病情需要在定点医疗机构发生的与病情相关的治疗药品和检查费用，不再执行不超过门诊治疗年度限额25%的限额。同一患者多次(第二次)器官移植的，按最后一次(第二次)器官移植时间计算年最高门诊支付限额，执行单次器官移植抗排斥治疗的待遇标准。

六、血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血纳入城镇职工门诊特殊疾病治疗范围。

将城镇职工血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血患者在定点医疗机构的门诊治疗费用和与本人病情相关的检查费用，纳入基本医疗保险支付范围，统筹支付比例按城镇职工相应住院比例标准支付。这三种特殊疾病的纳入，大大减轻了这些患者的医疗费用负担。

七、提高肺结核和精神分裂症患者的治疗标准。

将精神分裂症患者纳入重性精神病人药物维持治疗管理，将肺结核患者和重性精神病人在定点医疗机构门诊发生的治疗费用纳入基本医疗保险支付范围。统筹支付比例将按照城镇职工或城乡居民在相应定点医疗机构住院比例标准支付，大大提高了这部分患者的治疗标准。

八、将糖尿病的胰岛素治疗纳入门诊治疗报销范围。

糖尿病胰岛素治疗患者在定点医疗机构门诊就诊或在定点零售药店遵医嘱发生的医疗费用，纳入基本医疗保险报销范围，统筹基金实行年度限额管理。统筹基金每年最高支付不超过2400元。在定点医疗机构门诊发生的统筹费用按城镇职工或城乡居民相应住院比例支付，在定点零售药店发生的统筹费用按城镇职工或城乡居民在市级三级定点医疗机构相应住院比例标准支付。这一政策的实施将进一步改善糖尿病患者的生活和生活质量。

九、城乡居民特殊疾病门诊发生的费用，按规定纳入大病保险支付范围。

城乡居民基本医疗保险患者特殊疾病门诊治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险支付后，个人自付医疗费用超过大病保险起付标准的，按规定纳入大病保险支付范围(不含统筹基金支付限价和特殊疾病门诊治疗最高支付限额以上的部分费用)。

管理章节

一、门诊慢性病定点及支付管理

城镇职工和城乡居民门诊慢性病治疗实行定点医疗保险管理。参保患者应在定点医疗机构进行慢性病申报和鉴定，鉴定通过后可享受相应待遇。已享受慢性病待遇的患者，应当到基本医疗保险定点医疗机构门诊部或者慢性病定点零售药店就医、购药。在定点医疗机构或定点零售药店政策范围内，医疗费用纳入统筹支付范围，统筹支付实行季度定额管理，不设起付标准、不累计、不滚存、不结转，统一纳入医疗保险年度最高支付限额。

二。门诊特殊疾病指定和支付管理

特殊疾病门诊患者根据病情选择由特殊疾病门诊定点医疗机构治疗。与其病情相关的政策范围内的医疗费用纳入统筹支付范围，不设起付标准。统筹支付按相应病种支付比例支付，统一纳入医疗保险年度最高支付限额。

三。规范门诊慢性病和特殊疾病的管理

将原丙肝纳入门诊慢性病慢性病毒性肝炎管理；将原慢性病尿毒症纳入门诊慢性病慢性肾功能不全(ⅲ期以上)管理；将原慢性肝硬化失代偿期和肝硬化代偿期纳入门诊慢性肝硬化管理；将原慢性病活动性肺结核和门诊治疗肺结核统一纳入门诊特殊疾病肺结核管理；将原慢性精神分裂症纳入门诊特殊疾病重性精神病人药物维持治疗管理；将原慢性血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血统一纳入门诊特殊疾病治疗管理。

医学文章

一、提高慢性病患者服务水平

各定点医疗机构要做好慢性病和特殊疾病患者的门诊服务，进一步提高慢性病和特殊疾病患者的服务标准。一是要做好门诊慢性病和特殊疾病患者医疗信息管理工作，确保患者身份信息、病种、病历资料准确无误，让参保患者及时享受相应的医保待遇。二是要及时提供必要的治疗药物，为患者提供优质的门诊治疗服务，确保慢性病和特殊疾病患者的门诊治疗不受影响。三是要加强特殊疾病门诊病历管理，完善患者门诊病历，防止病历建立不及时、病历不完整、影响患者治疗等现象的发生。

二。加强慢性病门诊治疗管理

医疗保障监管部门要加强对门诊慢性病和特殊疾病定点医疗机构的监管，杜绝违规检查、违规治疗和违规用药现象。定点医疗机构应当因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药。不得开具与患者病情无关的检查项目和治疗药物，防止超范围、超剂量、重复处方等违规行为的发生。慢性病和特殊疾病门诊患者应根据自身病情在定点医疗机构就诊、购药，不得开展与自身疾病无关的治疗和检查。对违反有关规定的定点医疗机构和个人，医疗保障监管部门要依法严肃处理。

温馨提醒:本通知自2022年7月1日起执行。此前规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。