贵州职工医保门诊报销政策

贵阳贵安职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案

贵阳市贵安区建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制实施方案

一、一般要求

(1)指导思想。省略

(2)工作目标。2023年底前，建立并实施职工普通门诊医疗保险制度；职工和退休人员个人账户转移标准符合国家政策要求；慢性病门诊医疗制度更加完善，病种名称、治疗标准、治疗政策规范统一；加强医疗保险基金监管，进一步提高医疗保险基金使用效率。

二。主要任务

(1)建立普通门诊统筹保障机制。

2023年1月1日起，医疗保险参保职工(含灵活就业人员)的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。根据经济社会发展和基金运行情况、综合基金承受能力和水平，适时调整普通门诊统筹待遇标准。

普通门诊统筹基金年度最高支付限额为2000元。在职工医疗保险定点医疗机构，普通门诊统筹年度起付标准确定为150元。各级医疗机构政策范围内支付比例:一级及以下医疗机构75%，二级医疗机构70%，三级医疗机构65%。同级医疗机构退休人员缴费比例高于在职职工5%。

(二)完善个人账户核算方法。

2023年1月1日起，改革个人账户记账方式。在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额分配，以2022年贵州省平均养老金水平的3%为分配标准。灵活就业人员已享受养老保险待遇且达到医保缴费年限的，个人账户由统筹基金按定额拨付，拨付标准为2022年贵州省平均养老金水平的3%；已享受养老保险待遇且未达到医疗保险缴费年限的，个人账户由统筹基金按定额拨付，以2022年贵州省平均养老金水平的2%为拨付标准。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。

(3)规范个人账户的使用范围。

2022年9月1日起，个人账户用于家庭互助。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或零售药店发生的自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材时发生的费用。个人账户可直接在定点医疗机构进行网上结算。定点医疗机构不具备直接共济条件的，参保人员可持相关结算票据在医疗保险经办机构申请个人账户支付。根据国家信息系统建设进度，逐步探索配偶、父母、子女参加省内外城乡居民基本医疗保险的个人账户，以及与基本医疗保险紧密挂钩的普惠性短期商业健康保险。

个人账户不得用于不属于基本医疗保险支付范围的公共卫生费用、体育健身或者保健消费。

(4)进一步完善门诊保障机制。

实行规范统一的慢性病和特殊病种门诊保障制度，保持病种数量稳定和待遇水平不变。贵阳贵安有37个慢性病和特殊病种，其中31个病种执行全省统一的慢性病和特殊病种门诊保障政策，继续执行贵阳贵安6个原病种。规范统一慢性病和特殊疾病的名称、治疗标准和治疗政策。拓展门诊保障形式，探索未纳入慢性特殊疾病门诊保障范围、适合门诊的特殊待遇，比住院更经济便捷，可按住院待遇管理和支付。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

(五)完善与门诊互助保障相适应的支付机制。

按照省里的统一安排，探索从有明确治疗方案和明确评价指标的慢性病入手，实行基层医疗服务按人头付费，切实落实慢性病和特殊疾病门诊管理服务要求。探索符合条件的门诊慢性病和特殊病种，实行按病种评分付费。对不应打包支付的门诊费用，实行项目化支付。认真落实医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

(六)加强医疗服务管理。

要改进和规范经办流程，提高医保公共管理服务效率。扩大异地就医门诊费用直接结算范围，职工可在联网定点医疗机构实现跨省普通门诊费用直接结算。通过推进基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、完善门诊慢性病和特殊疾病管理等方式，引导参保人员首诊到基层就医，规范基层医疗机构诊疗、转诊等行为。严格执行《长期处方管理规范(试行)》规定，对慢性和特殊疾病患者常用药品实行长期处方管理，支持和鼓励基层医疗机构开具长期处方。

(七)提高资金使用效率。

建立个人账户全过程动态管理机制，加强对个人账户使用和结算的审核。引导参保人员合理利用医疗资源，保障医疗保险基金平稳运行，充分发挥保障功能。加强医疗保险基金预算管理，完善工作流程，做好收支信息统计。建立健全医保基金安全防控机制，严厉打击骗保行为，加强医疗行为和医疗费用监管，确保基金安全、高效、合理使用。

三。保障措施

(一)加强组织领导。

建立和完善职工医疗保险门诊互助保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及面广、关注度高、改革任务重。医保、财政、医疗卫生、税务等部门要高度重视，切实加强领导，建立部门联动工作机制，研究协调解决改革工作中的重大问题，整体推进改革工作。

(2)稳步有序推进。

各有关单位要处理好改革、发展、稳定的关系，确保改革稳步推进，确保社会和谐稳定大局。要合理确定待遇保障标准，妥善处理改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。严格把握时间节点，确保工作任务按时完成。

(3)加强宣传引导。

市直有关部门和各区(市、县)人民政府要广泛宣传，全面准确解读政策，合理引导预期。有关部门要结合自身职责，通过电视、报纸、官方微信微信官方账号等多种宣传渠道，，广泛宣传职工医保门诊互助保障政策，丰富宣传内容，增强宣传效果，扩大政策知晓度，凝聚社会共识，形成改革合力。充分发挥经办服务窗口、基层医保网点和定点医疗机构的优势，提供及时准确的政策解释和指导。建立舆情监测和处置机制，积极回应社会关切，营造良好舆论氛围。

(以上内容由贵阳市人民政府办公厅于2022年6月29日发布，原文链接)